課程背景Course Descriptions：

事故調(diào)查和根源分析課程是為那些參與事故調(diào)查的人員而設(shè)計(jì)的，特別是針對組織事故調(diào)查的小組成員，或?qū)彶楹途帉懯鹿收{(diào)查報(bào)告的領(lǐng)導(dǎo)、安全管理專業(yè)人員、政府機(jī)構(gòu)等而設(shè)計(jì)的。

課程目的 Course objectives：

· 掌握事故調(diào)查的基本概念和理論基礎(chǔ)；

· 熟悉掌握調(diào)查工具和事故根源分析技術(shù)；

· 掌握收集現(xiàn)場證據(jù)、證人面談、

· 掌握根源分析、識別直接原因、間接原因和系統(tǒng)原因、制定糾正和預(yù)防措施等方面基本技巧；

· 了解事故調(diào)查人員的任務(wù)和職責(zé)；

· 能夠參與、組織和領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)的事故調(diào)查；

· 起草、完成或?qū)彶閷徟鹿收{(diào)查報(bào)告；

· 掌握危險(xiǎn)源識別與評價(jià)和管理的技術(shù)；

· 了解應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)流程。

 課程模型Course model：

授課天數(shù)Course days：2-3天，6小時(shí)/天

學(xué)員對象Students：EHS經(jīng)理，EHS專員，生產(chǎn)經(jīng)理，廠長，總經(jīng)理，一線管理人員等。

授課方式Teaching methods：

A.啟發(fā)互動(dòng)式教學(xué)，課堂演講，圖片示例，現(xiàn)場練習(xí)，學(xué)員易于感悟，接受并改善；
B.語言通俗易懂、幽默風(fēng)趣、互動(dòng)性強(qiáng)，利用經(jīng)典案例分享，視頻觀看，小組討論，能讓大家在學(xué)中練，在練中學(xué)，寓教于樂，立刻產(chǎn)生提升和改變。

課程大綱 

Course outline

第一講、事故引發(fā)機(jī)制（事故調(diào)查基礎(chǔ)）Basis of accident investigation

一、術(shù)語和法規(guī)要求Terminology and regulatory requirements

· 術(shù)語和定義

· 為什么要進(jìn)行事故調(diào)查

· 事故報(bào)告與管理要求

· 確定事故調(diào)查級別

· 成立調(diào)查小組

二、事故致因理論Incident causation model

· 骨牌理論

· 事故多重起因理論

· Haddon矩陣?yán)碚?/span>

· Reason瑞士奶酪模型

第二講、如何開展調(diào)查

How to carry out an investigation

一、六大步驟 RCA Step 1-6

· 全過程

· 有備無患

· 事故現(xiàn)場控制

二、如何收集證據(jù) Collect evidence （Step1）

· 4P證據(jù)

· 人證與面談技巧

· 物證

· 照片與圖片

· 文件證據(jù)

· 何時(shí)結(jié)束

三、重建時(shí)間事件鏈 Reconstruction time chain of events

· 時(shí)間事件鏈

· 事件和狀態(tài)分析圖

· 事件和狀態(tài)圖分析

四、找出關(guān)鍵起因 Critical factors (Step 2)

· 關(guān)鍵起因的三個(gè)條件

· 事件和狀態(tài)圖分析

· 其他分析方法

第三講、如何進(jìn)行根源分析  

How to carry out the root cause analysis (Step 3)

一、根源分析流程 Root cause analysis process

· 三層原因分析

· 綜合原因分類

· 根源分析技巧

· 案例分析

二、變更分析 Change analysis

· 變更分析原理

· 變更分析步驟

· 案例分析

三、防護(hù)屏障分析Analysis of protective barrier

· 原理

· 步驟

· 案例分析

四、其他專項(xiàng)分析方法 Others

· 時(shí)間損失分析法

· 人因分析法

· 事故事件整合矩陣分析

· 故障類型及影響分析法

· 案例分析

第四講、完成報(bào)告與跟蹤整改

Formal report and follow-up

一、制定整改建議 Develop Recommendations (Step 4)

· 事故原因

· 整改建議

· 案例分析

二、事故報(bào)告與跟蹤整改 Formal Report and Follow-up (Step 5&6)

· 事故報(bào)告

· 事故教訓(xùn)通報(bào)

· 行動(dòng)跟進(jìn)步驟

· 事故趨勢分析

第五講、事故預(yù)防與應(yīng)急響應(yīng)

Accident prevention and Emergency response

一、危險(xiǎn)源識別與管理 Identify and manage hazard aspects

· 危險(xiǎn)源識別—過程方法危險(xiǎn)源識別

· 案例分析

· 危險(xiǎn)源評價(jià)

· 危險(xiǎn)源管理

· 案例分析

二、應(yīng)急準(zhǔn)備響應(yīng)Emergency response 

· 應(yīng)急響應(yīng)層級

· 應(yīng)急響應(yīng)流程

· 應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案

· 案例分析

第六講、事故根源分析的安全文件

Root cause culture

Q&A